【獎助學金】杏林春暖醫學院所獎助學金《成績優異》

財團法人杏林春暖基金會
114學年度第2學期醫學院所獎助學金申請表
*請填寫所有欄位，字體工整勿潦草

*申請類別:

成績優異 (補助金額：第一名5,000元 / 第二名3,000元 / 第三名2,000元)

基本資料:

(所有欄位請務必填答、□內勾選V )

*姓名:

*出生日期:

*身份證字號:

*手機號碼:

*E-mail:

*戶籍地址:

(*需含郵遞區號)

*通訊地址:

(*需含郵遞區號)

*郵局/銀行名稱:

＊郵局=中華郵政

*郵局/銀行(分行名稱):

【Ex 石牌分行】

*存簿帳號:

請填數字(填寫11~14碼)，符號「-」勿填
＊郵局*請填：局號+帳號

*驗證碼

就讀學校		國立臺北護理健康大學	學制	□大學 □碩士
科系		□護理系 □助產系 □聽語系 □生諮系
年級		□1 □2 □3 □4	學業成績	總平均分 / 名次：第名
推薦教師姓名/電話		姓名：電話：	列冊低收入戶	□是 □否 *(此非必要條件)
申請人簽名
本人詳閱並同意杏林春暖獎助學金申請辦法，以上所填各項及繳交資料均屬確實 ! 簽名： _______年月日
繳驗資料 (請申請人檢核於□勾選V，並依序排列，以附件方式訂於左上角)			審查 (以下由基金會審查、填寫)
成績優異	□1. 114 學年度第 1 學期-成績單正本 □2. 身份證影本 □3. 114 學年度第 2 學期-在學證明影本 □4. 存摺影本		初審	□左列1~4項資料正確 □左列1~4項資料完整 □資料缺件：(第項) □資格不符
			覆審	□通過：經審查，基本資料符合 □未通過: 原因

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